Sten Niklasson skriver om "Rätten till liv - och död" - i en artikel den 8 oktober 2021 i "Svensk Tidskift". 
Sten Niklasson är styrelseledamot i RTVD. 
Läs artikel

----------------------------------------------------------------------------------------------

8 oktober 2021

Sten Niklasson: Rätten till liv – och död

I Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna stadfästs varje människas rätt till liv, frihet och personlig säkerhet. Konventionen gäller som lag i Sverige och skall tolkas som sådan i enlighet med Europadomstolens praxis, vilken alltså ingår i det svenska rättssystemet.

Människors rätt till liv innebär enligt konventionen att ingen avsiktligen får berövas livet, utom för att verkställa domstols dom i det fall hen dömts för ett brott som i lag är belagt med dödsstraff. Ingen skall anses ha berövats livet i strid mot denna bestämmelse, när döden är en följd av våld som är absolut nödvändigt för att försvara någon annan mot olagligt våld, för att hindra någon som lagligen är berövad friheten att undkomma, eller för att i laglig ordning hejda upplopp eller uppror.

Rättigheten till liv innebär alltså med några klart begränsade undantag en absolut självbestämmanderätt över det egna livet. Man har rätt att få leva, och den som suveränt bestämmer över sitt liv måste då också ha rätt att bestämma när det skall upphöra. Det finns ingen rättslig skyldighet att till varje pris hålla sig vid liv.

I Europadomstolens praxis bekräftas att var och en har rätt att bestämma på vilket sätt och vid vilken tidpunkt ens liv skall avslutas. Självmord är ett uttryck för sådant självbestämmande och är sedan 150 år tillbaka inte ett brott enligt svensk lag. Kyrkans förbud mot kristen begravning av självmordsoffer försvann 1908.

Att en handling inte utgör ett brott, betyder inte att den är önskvärd från samhällets synpunkt. I Sverige begås ett par tusen självmord varje år. De flesta har sin grund i depression eller andra psykiska problem som oftast kan botas. En människa som begår självmord har inte förmått invänta möjligheten att livet vänder. En viktig uppgift för myndigheter, vårdinstitutioner och familj är att spåra symptom på självmordsbenägenhet i tid och därmed undvika onödiga dödsfall.

Men det finns också fall, då ett självvalt avslutande av livet framstår som rimligt och begripligt, därför att alla alternativ är sämre. Det handlar om svårt och obotligt sjuka människor, som till exempel lider av cancer eller neurologiska sjukdomar, för vilka fortsatt behandling är meningslös och endast bidrar till utdraget och onödigt lidande. Det gäller människor med intakta kognitiva funktioner, som accepterat att de nått vägs ände, och av egen fri vilja önskar undvika döendets kval och smärta. För sådana patienter är döendeprocessen fasansfull, och själva döden en befriare.

Att mot deras vilja med avancerade medicinska metoder hålla liv i människor som önskar dö i värdighet och slippa bli vegeterande vårdpaket uppkopplade till respiratorer och livsuppehållande droger, innebär brist på respekt för deras fria vilja och är oförsvarligt från såväl etisk som rättslig synpunkt. Vårdsituationen innebär dessutom ofta ett plågsamt underläge för patienten. Många läkare drivs av sin professionella stolthet att behandla sjukdomen, snarare än patienten, och ser ofta en försämring av patientens tillstånd som resultat av en misslyckad eller otillräcklig behandling. Men den hippokratiska läkareden Nil nocere (först av allt, inte skada)kan inte rimligen tolkas som en moralisk rätt för läkaren att beröva patienten sin rätt till självbestämmande och därmed möjligheten till en självvald död.

Från den lidandes synpunkt är det inte någon principiell skillnad mellan att begå självmord och begära assisterad dödshjälp. Den önskade utgången är densamma i bägge fallen. I praktiken kan rätten till en självvald död ofta inte utnyttjas utan medicinsk assistans. Om en döende inte vill, eller kan, använda traditionella, drastiska metoder att själv beröva sig livet, utan önskar dö i frid utan att belasta sin omgivning, krävs läkares medverkan för att skaffa nödvändiga livsförkortande preparat. Om läkaren frivilligt godtar uppgiften, är resultatet att den döendes rätt att avsluta sitt liv respekteras. Om inte, blir frågan i vems eller vilkets intresse denna rätt förmenas den döende. Den kan röra sig om läkarens eget samvete eller ängslan för påföljder, vilket i så fall ges företräde framför den döendes yttersta vilja. Det kan också handla om ett samhälleligt intresse att bevara allmänhetens förtroende för vården. Nyligen genomförda opinionsundersökningar tyder emellertid på att åtta av tio svenskar är positiva till frivillig dödshjälp. Om folkviljan alltså tillåts råda, har en enskild människas rätt att begära hjälp att avsluta svårt lidande större tyngd än allmänt uttryckta farhågor för missbruk och förtroendeförluster för vården.

Det finns få rättsfall rörande dödshjälp i Sverige. Men begreppen aktiv, respektive passiv, dödshjälp har länge tillmätts stor betydelse. Aktiv dödshjälp betyder att medhjälparen, oftast en läkare eller familjemedlem, på begäran av en döende ger en injektion eller tillför livsavkortande medel på annat sätt. Detta har ansetts utgöra gärningsmannaskap och har lett till åtal för dråp. Däremot har passiv dödshjälp, då medhjälparen tillhandahåller ett dödande medel som den sjuke själv intar, ansetts vara straffri medhjälp. Legitimerad vårdpersonal åtalas inte i detta fall, men riskerar enligt särskilda regler för sin yrkesutövning att få sin legitimation indragen, vilket i praktiken är liktydigt med yrkesförbud.

Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har emellertid i en läsvärd rapport från 2017 ifrågasatt  begreppen ”aktiv” och ”passiv” dödshjälp, eftersom hjälp alltid innebär ett beslut om en aktiv åtgärd. Underlåtenhet att hjälpa innebär ingen åtgärd. Därför är ”passiv dödshjälp” en självmotsägelse.

Enligt Smer är det inte dödshjälp att på en patients begäran avsluta livsuppehållande behandling. I praktiken är det sedan länge accepterat att avbryta sådan behandling, när den är medicinskt meningslös och enbart medför ett förlängt lidande. En patient äger också rätt att som en del av sin självbestämmanderätt avböja livsuppehållande behandling. Om berörd vårdpersonal bedömer att en sådan patient är kapabel att fatta informerade beslut om sin vård, saknas etiska skäl att ignorera en sådan begäran.

Det hävdas ofta att dödshjälp inte behövs, så länge patienter har god tillgång till vård i livets slutskede, s.k. palliativ vård. Nya rön ger emellertid vid handen att en betydande mängd obotligt sjuka tvingas utstå ett lidande som inte kan kontrolleras, inte ens med palliativ vård i världsklass. Det finns sålunda outhärdliga fysiska och psykiska smärttillstånd, där palliativ vård inte hjälper. En sista utväg, som ofta föregåtts av utdragna plågor, är att tillgripa s.k. kontinuerlig terminal sedering, vilket innebär att patienten sövs ner samt att vätske- och näringstillförsel avbryts. Detta pågår tills döden inträder, vilket kan ta flera dagar, ibland veckor. Sådan sedering är dock långtifrån tillgänglig på alla vårdinrättningar och äldreboenden. Medan en beslutskompetent döende patient i Sverige kan välja att neka till livsuppehållande behandling, omfattar inte patientens självbestämmande rätten att själv välja sitt livsslut genom terminal sedering. Det beslutet åvilar den behandlande läkaren. Logiken är inte lättförståelig.

Dödshjälp av något slag erbjuds när detta skrivs i nio länder med sammanlagt 364 miljoner invånare. I ett tiotal delstater i USA har en fjärdedel av alla amerikaner tillgång till läkarassisterat livsslut. I Europa erbjuder Schweiz denna möjlighet sedan 1942, medan Belgien, Nederländerna, Luxemburg samt de huvudsakligen katolska länderna Spanien, Portugal och Italien har infört eller är på väg att införa reglerad dödshjälp. Tysklands författningsdomstol fastslog i februari 2020 att landets dittillsvarande förbud mot dödshjälp strider mot grundlagen och att varje människa måste ha rätt att besluta om sitt döende och få hjälp med att avsluta sitt liv. I ytterligare ett tiotal länder pågår lagstiftningsarbete för att säkerställa rätten till en värdig död.

Dock inte i Sverige, där politiskt ansvariga ministrar och förtroendevalda företrädare för läkarkåren gång efter annan ignorerat önskemål om en parlamentarisk utredning om självvald dödshjälp. Svenskarnas omhuldade självbild av sin sekulära och progressiva nation, präglad av tolerans, frihetlighet och respekt för mänskliga rättigheter, har visat sig ha betydande brister. Hyckleri och feghet har hittills fått ersätta respekt för internationella åtaganden och viljan att tillmötesgå svårt plågade människor att få dö levande. Det är skamligt.

Sten Niklasson är författare och tidigare generaldirektör